張正忠 醫師

美國芝加哥伊利諾大學 眼科博士     奧斯卡眼科 院長

65歲的吳老師，兩年前雙眼接受白內障手術視力穩定，左眼單邊突然發現浴室磁磚紋路扭曲變形，原以為是太累或散光造成，3個月後情況持續惡化，就診眼科診斷為黃斑部皺褶合併裂孔，必需接受手術治療。

年僅36歲的小俊，左眼突然發現電腦畫面中心扭曲及薄霧感，以為近視度數增加，至眼鏡行重新配鏡也無法改善，經轉診眼科檢查，診斷為黃斑部皺褶，必需接受手術治療。劉老師和小俊都問：『知道皮膚會起皺，不曉得眼睛底片也會長皺紋 ?』

什麼是黃斑部皺褶呢？黃斑部皺褶正式醫學名詞叫做視網膜前纖維化，西方醫學戲稱其為皺巴巴的塑膠袋病變。黃斑部皺褶與臨床上常見的黃斑部退化是截然不同的診斷，處理方式也完全不同。黃斑部皺褶可利用新式科技早期診斷，必要時可以手術治療。黃斑部退化則僅能以較保守的治療，如光動力或眼內藥物之注射，防止其惡化。

黃斑部是位於視網膜正中央的重要結構，專責人類最精密的視力。正常的視網膜表面有一層，類似保鮮膜的精密結構，完全透明且非常平滑，為了要維持眼睛正常的照相功能，眼球中空部位是由含水量極高的玻璃體所填充，半膠狀的玻璃體，會因為年齡或高度近視造成含水量改變及其內部膠原纖維的改變，造成糾結收縮的現象，會對網膜表面保鮮膜結構產生強大的拉力，當拉力不平衡時，可能造成網膜黃斑部產生扭曲皺褶的現象，類似捏皺的保鮮膜或塑膠袋，造成中心視力扭曲的現象，或嚴重影響中心的視力，導致日常生活的不便，是威脅視力的隱形殺手。

由於皺褶的過程進行緩慢，初期並不會造成太明顯的症狀，非常早期的黃斑部皺褶，臨床上往往為患者與醫生所忽略，當皺褶現象嚴重或產生纖維化結疤時，患者才會驚覺到中心視力減退。患者最常見的抱怨包括：

• 中心視力模糊
• 中心視物扭曲變形
• 閱讀的時候調焦有困難，包括利用各種輔助工具時症狀仍持續
• 在中心視野看到灰色不明物體，無法去除
• 更嚴重者，中心視物呈黑色區塊，無法去除

一般基本視力檢查無法早期診斷黃斑皺褶，必需散瞳鏡檢合併網膜影像檢查才能鑑別診斷。網膜影像檢查包括：眼底視網膜攝影、血管攝影、以及最先進的三度空間視網膜電腦斷層掃描等。除上述客觀檢查外，患者主觀的視覺異常可藉格子狀表格(Amsler Grid Chart)自我測試，即早發現中心視力扭曲變形現象，把握最佳治療的時機。輕症患者必需定期自我測試，並接受網膜影像追蹤檢查，確認皺褶現象穩定，沒有威脅黃斑部中心視力。

中心視力減退及扭曲現象持續惡化者，手術治療是目前唯一的選項。視網膜黃斑部手術是眼內最深部的手術，過去被認為是極困難而且效果有限。由於精密的微創玻璃體視網膜手術蓬勃發展，患者可局部麻醉接受黃斑部除皺手術，避免全身麻醉的後遺症，並可大大的縮短手術時間，加快術後恢復。手術是由小於1.0釐米的微創傷口進入眼內，先利用特殊的顆粒將玻璃體染色，以類似高速吸塵效果的快速切刀，將混濁的玻璃體徹底清除。第二階段是藉由特殊染料，將皺褶的膜囊加以染色，再以精巧的顯微器械，以不傷害精細視網膜黃斑組織為原則，將皺褶的纖維化組織剝除。因微創傷口不需要縫合，術後眼部不會有太多的疼痛，術後不必住院即可返家休息，眼睛的異物感最多只會持續24至48小時，傷口的恢復也較傳統的手術迅速許多。視網膜黃斑部的底片在長期皺褶的情況下，其感光的功能已受到嚴重的破壞，術後患者的黃斑部感光功能重建，需要一至三個月後視力才會穩定。

患者中心視力嚴重扭曲，已達手術治療標準時，若不積極治療，等視力快速變差時，臨床處理困難度大大的增高外，手術效果也會大打折扣。若耽誤手術時機，黃斑部皺褶有可能惡化成黃斑部裂孔，或合併黃斑部視網膜剝離現象，造成永久性視力喪失。因此術前詳細的檢查與評估，以確立其手術之必要性，是非常重要的環節，對患者及醫生都是臨床的挑戰。已確認需手術的患者，一個完美的手術計劃，包括術前的詳細檢查、術中的完美手術以及術後仔細的追蹤複查，都是手術成功的要件。少數患者會有皺褶復發的可能，因此術後患者必需定期接受追蹤評估。

最常見的手術合併症是術後三至六個月，水晶體加速混濁，造成續發性白內障，如果患者黃斑重建手術成功，黃斑部功能恢復良好，日後接受白內障手術，患者視力重建的情況一般均良好。若患者於黃斑部手術前，已有嚴重白內障產生，新式的微創二合一手術，是另一種選擇。

正常視網膜眼底攝影；正中央為黃斑部(箭頭處)

正常視網膜三度空間掃描；正中央凹陷處為黃斑部(箭頭處)

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正常視網膜遠距離呈像；影像清晰

正常視網膜近距離呈像；格線整齊

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眼底攝影；箭頭所指為黃斑部皺褶處 (手術前)

三度空間掃描；箭頭所指為黃斑部皺褶處 (手術前)

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眼底攝影；箭頭所指為復位後之黃斑部 (手術後)

三度空間掃描；箭頭所指復位後之黃斑部 (手術後)

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黃斑部皺褶患者遠距離呈像；影像扭曲

黃斑部皺褶患者近距離呈像；中心格線扭曲